JR東の新幹線不具合

http://www.jreast.co.jp/apology/20110117_shinkansen.html

全ては正常に（仕様に定められた通りに）動いてゐたけれど、問題は起こつてしまつた。そりやあ安全策を取るなら事情の知らない現場担当者はシステム停止させるわな。仕様に定められた以上のダイヤ変更を行はうとすると、表示が消えるといふ事情を現場担当者は知らなかつた。そして、その担当者はどんな緊急事態が起こつたかわからないんだから、システム停止させるといふのは「正しい動作」なわけだ。画面表示が消えたのも一応「正しい動作」だつた。
個々は正しく動いてゐるのに問題が起こるつてのは中々示唆に富んでゐる。今回は組織を含めた全体系としてのシステムに不備があつた。かういふのの防止は組織全体を見なおさなきやいけないだらうから、根が深くて難しい問題なんだらうなあ。